Het korte verhaal The System of Doctor Tarr and Professor Fether van Edgar Allan Poe was eerder al een inspiratiebron voor onder andere een liedje van The Alan Parsons Project en de film Lunacy van de Tsjechische regisseur Jan Svankmajer. Ditmaal vormt het de basis voor een thriller die zich afspeelt binnen de muren van een psychiatrische instelling in 1899.

Dokter Newgate ( Jim Sturgess) arriveert op kerstavond bij het Stonehearst tehuis om daar mee te lopen en ervaring op te doen met de behandeling van geesteszieken. De enigmatische Dokter Lamb ( Ben Kingsley) blijkt een bijzondere visie en werkwijze te hebben, maar ondanks zijn humane behandeling van de patiënten krijgt Newgate toch sterk het gevoel dat er zaken niet pluis zijn in de instelling. Hoe meer ontdekkingen hij doet over Stonehearst, hoe meer begrippen als goed, kwaad, gek en gezond relatief blijken te zijn.

Omdat het oorspronkelijke verhaal slechts enkele pagina's lang was, hebben regisseur Brad Anderson ( The Machinist, Transsiberean) en scenarist Joe Gangemi enkele elementen toegevoegd om er een speelfilm van volwaardige lengte van te kunnen maken. En dat pakt goed uit. Zo wordt Newgate tijdens zijn verblijf verliefd op patiënte Eliza Graves ( Kate Beckinsale), wat zijn logeerpartij extra ingewikkeld maakt. De bizarre romance die ontstaat is een perfecte tegenhanger voor de broeierige spanning.

Door het slim inzetten van beeld, geluid en montage weet Anderson het verhaal, dat kundig opgebouwd is en enkele verrassende wendingen kent, twee uur lang boeiend te houden. Een subtiel rommelend onweer in de verte, een opvliegende raaf, mistige bossen: op de juiste momenten en met mate gebruikt, zijn het geen clichés maar doeltreffende sfeerbepalers.

Het ontbreken van duidelijke overzichtshots zorgt ervoor dat het tehuis de hele film een mysterie blijft. Personages lopen door gangen, kamers en zalen, en zelden worden die door bijvoorbeeld een camerabeweging of de montage aan elkaar gekoppeld om een geheel te vormen. Zo blijft het continu onduidelijk waar iemand zich bevindt en welk onheil er onderaan de te nemen trap of te openen deur schuilgaat. Het maakt de locatie ongrijpbaar en dat creëert onbewust een onrust die bijdraagt aan de spanning.

Anderson en consorten spelen ten slotte ingenieus met de sympathie van de kijker, die tussen de verschillende personages heen en weer blijft schuiven. Naast degelijke optredens van Kate Beckinsale en Jim Sturgess zijn het vooral de twee Sirs, Ben Kingsley en Michael Caine, die daar met hun subtiele acteerwerk het meest aan bijdragen . Zo is Stonehearst Asylum van begin tot eind op alle fronten een sfeervolle puzzel.